Questionnaire Sommeil

Informations personnelles

Motif de consultation

Antécédents médicaux

Hygiène de vie

Exercice physique

Tabac

Alcool

Autres substances

Habitudes de sommeil

Quel est votre rituel de coucher ?

Utilisez-vous des outils numériques régulièrement ?

Votre sommeil

Semaine Week-end Vacances
Heure du coucher
Temps mis à s'endormir (min)
Réveils nocturnes (précisez le nombre)
Heure du réveil
Heure de lever (sortie du lit)
Temps total de Sommeil ressenti
Sieste(s) (Nbr de min/ Nbr de j)

Pendant le sommeil

Au réveil et en journée

Échelle d'Epworth

Voici quelques situations de la vie quotidienne où vous devez évaluer le risque de vous assoupir. Pour répondre, utilisez l'échelle suivante :

  • 0 = aucune chance de somnoler ou de s'endormir
  • 1 = faible chance de s'endormir
  • 2 = chance moyenne de s'endormir
  • 3 = forte chance de s'endormir
Situation 0 1 2 3
Pendant que vous êtes occupé à lire un document
Devant la télévision ou au cinéma
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès...)
Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro...)
Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent
En position assise au cours d'une conversation avec un proche
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes

Questionnaire de Berlin

Catégorie 1 : Ronflement

Catégorie 2 : Somnolence

Catégorie 3 : Facteurs de risque

Échelle de Dépression de Beck

Pour chaque item, choisissez l'affirmation qui décrit le mieux la façon dont vous vous sentez aujourd'hui. Si plusieurs affirmations s'appliquent aussi bien, choisissez celle avec le score le plus élevé.

Information importante

Si vous obtenez un score élevé ou si vous avez des pensées suicidaires, nous vous recommandons fortement de consulter un professionnel de santé. Vous pouvez contacter :

  • Votre médecin traitant
  • Le SAMU : 15 (urgences)

Échelle HAD

L'échelle HAD est un instrument qui permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs. Elle comporte 14 items cotés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l'anxiété (total A) et sept autres à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi l'obtention de deux scores (note maximale de chaque score = 21).

Index de Sévérité de l'Insomnie (ISI)

Pour chacune des questions, veuillez cocher le chiffre qui correspond le plus fidèlement à votre sommeil au cours du dernier mois

Veuillez estimer la sévérité de vos difficultés de sommeil

Difficulté Aucune Légère Moyenne Sévère Très sévère
Difficulté à s'endormir
Difficulté à rester endormi(e)
Problème de réveil trop tôt le matin

Échelle de sévérité des impatiences

Notes et Remerciements

Merci pour votre participation

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de compléter ce questionnaire détaillé sur votre sommeil. Les informations que vous nous avez fournies sont précieuses pour l'évaluation de vos troubles du sommeil.

Une analyse complète de vos réponses sera effectuée, et les résultats seront transmis à votre médecin pour un suivi personnalisé.

Vous pouvez ajouter ici toute information supplémentaire que vous jugez utile de nous communiquer.

Vos données sont traitées de manière confidentielle et sécurisée, conformément aux règles de protection des données de santé. Seuls les professionnels de santé impliqués dans votre suivi y auront accès.